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【STEP1】お客様について
フリガナ※
氏名※
TEL※

※半角英数字でハイフン“-”もつけて ご入力ください 。
E-mail※

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引越予定日※
年 月 日
【STEP2】現住所について
ご住所※
階数

※数字を入力してください。
エレベーター 有無
現住所の間取り
【STEP3】新住所について
ご住所※
階数

※数字を入力してください。
エレベーター 有無
新住所の間取り
【STEP4】お荷物リスト（個数を入れて下さい）
リビング周り※
テレビ（大） テレビ（中）
テレビ（小） テレビ台
ソファー（1人掛） ソファー（2人掛）
ソファー（3人掛） ソファーベッド
テーブル（大） テーブル（中）
テーブル（小）
サイドボード（大） サイドボード（中）
サイドボード（小）
チェスト（大） チェスト（中）
チェスト（小）
ピアノ 電子ピアノ
キッチン・バス周り※
冷蔵庫（大） 冷蔵庫（中）
冷蔵庫（小）
食器棚（大） 食器棚（中）
食器棚（小）
洗濯機 乾燥機
書斎周り※
机（大） 机（中）
机（小）
本棚（大） 本棚（中）
本棚（小）
寝室周り※
シングルベッド セミダブルベッド
ダブルベッド 2段ベッド
布団（組）
タンス（大） タンス（中）
タンス（小）
屋外・ベランダ周り※
自転車 物置（小）
その他※
ダンボール箱（大） ダンボール箱（中）
ダンボール箱（小）
エアコン エアコン脱
エアコン着
【STEP5】その他お問合わせ内容
上記以外のお荷物がある方や不要品の処分、ピアノ運搬などオプション作業のある方はご自由にご記入ください。又、近隣においてトラックなどの大型車両の交通が困難と思われる方はお手数ですが、ご記入頂けるようお願いいたします。
ありがとうございました。入力された項目にお間違えがなければ、“送信する”ボタンを押してください。
上記フォームで送信出来ない場合は、プリントアウトしてFAXでお送りください。
FAX : 03-6859-7341

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